Quy định mới nhất về thanh toán các khoản chi phí từ quỹ bảo hiểm y tế

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định.

02/11/2026 18:42

Chiều 2/11, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông tin, tại khoản 01, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế năm 2024, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, trong đó có các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, các tỷ lệ này không phải là tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định. Theo đó, mức hưởng 100% không có nghĩa người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ đóng góp của người tham gia, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác, nhằm bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh cho cộng đồng.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, theo Điều 20, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với dịch vụ theo yêu cầu, người bệnh được quỹ thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng của pháp luật bảo hiểm y tế; phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả.

Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai và thông báo các khoản chi phí này để người bệnh biết trước khi lựa chọn. Cơ chế này nhằm phân định rõ phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán và phần phát sinh từ lựa chọn dịch vụ có giá cao hơn. Vì vậy, việc người bệnh phải trả thêm tiền không tự động đồng nghĩa với việc quyền lợi bảo hiểm y tế bị cắt giảm.

Ngoài ra, tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2024 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia. Việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định. Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ bảo hiểm y tế phải thanh toán toàn bộ giá thuốc. Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng.

Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ chi phí của thuốc đó. Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, số tiền quỹ bảo hiểm y tế chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc. Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.

Trước đó, theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%, đã thu hút sự quan tâm trên mạng xã hội về mức hưởng và quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế. Ngoài ra, không ít người tham gia băn khoăn vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, họ vẫn phải trả thêm tiền. Cả hai vấn đề đều cho thấy cần phân biệt rõ mức hưởng bảo hiểm y tế với tổng chi phí điều trị thực tế.

Năm 2025, cả nước ghi nhận khoảng 195,1 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, với tổng chi hơn 166 nghìn tỷ đồng. Trong 9 tháng năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh đạt hơn 147,7 triệu; tổng chi đề nghị thanh toán là 133.418 tỷ đồng, tăng 13.703 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.

TIN LIÊN QUAN